טופס הסכמה מדעת לטיפול רפואי הניתן בבית המטופל

אני, החתום/ה מטה, מצהיר/ה כי קיבלתי הסבר מלא ומובן מהרופא המטפל בדבר הטיפול המוצע, סיכוניו, תופעות הלוואי האפשריות והחלופות הקיימות, וכי ניתנה לי הזדמנות לשאול שאלות וקיבלתי תשובות מספקות.

אני מאשר/ת כי מסרתי לרופא המטפל מידע מלא, מדויק ומעודכן על מצבי הבריאותי, מחלות רקע, אלרגיות ידועות ותרופות בהן אני משתמש/ת כיום, וכי אני נותן/ת בזאת את הסכמתי החופשית ומרצוני, ללא כל כפייה, לקבלת הטיפול המתואר לעיל.

ידוע לי כי לכל טיפול רפואי, לרבות מתן תרופות, עלולים להיות סיכונים ותופעות לוואי שלא ניתן לצפותם מראש במלואם, על אף נקיטת כל אמצעי הזהירות המקובלים ברפואה.

אני מצהיר/ה כי הטיפול ניתן על בסיס המידע שמסרתי, ולא אטען כנגד הרופא המטפל בגין נזק שנגרם כתוצאה ממידע חלקי, שגוי או כוזב שמסרתי.

מוסכם כי אין באמור בטופס זה כדי לפטור את הרופא המטפל מאחריות בגין רשלנות רפואית, וכי הצהרה זו נועדה לתעד הסכמה מדעת בהתאם לדין, ואינה מהווה כתב ויתור גורף על זכויות המטופל/ת על פי כל דין.